北京博康國際醫(yī)學研究院

椎間孔鏡手術(shù)一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念。椎間孔鏡在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補破損的纖維環(huán)等。使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進行手術(shù)而不觸及健康組織。由于椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好。椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念?？梢蚤_展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱外科領(lǐng)域公認椎間孔鏡髓核切除術(shù)在將來會成為該領(lǐng)域的主導地位。
椎間孔鏡治療椎間盤突出手術(shù)步驟
(以腰4/5突出為例)
1、病人俯臥位，腹部墊軟枕是椎間隙后緣增寬，增加后綜韌帶張力，以利于椎間盤的還納。
2、使用帶影像增強的X光機定位。于患側(cè)棘突旁開8—14cm處畫出擬手術(shù)間隙的標記線，確定手術(shù)部位。注意：首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14 cm。當C型臂放在側(cè)位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍側(cè)面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入。如果椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。經(jīng)驗告訴我們，對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)。

3、常規(guī)消毒鋪巾。2％利多卡因2ml皮膚及皮下局部浸潤麻醉。（椎間盤顯影：插入一個18G的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預(yù)定位置。）

4、沿標記線與冠狀面30—45度夾角將導針刺入椎間盤的后1/3處。注意，導針進入椎間盤要經(jīng)過正側(cè)位X線****確認。
5、順導針逐級擴張后置入工作套管于椎間盤邊緣并固定。
6、拔出導針和擴張管，放入環(huán)鋸于工作套管內(nèi)，將環(huán)鋸順時針旋轉(zhuǎn)在纖維環(huán)上開一減壓孔。注意，以上步驟個別患者可能出現(xiàn)腰部疼痛和下肢的酸痛等，屬于正常反應(yīng)。如果出現(xiàn)觸電樣放射性疼痛，應(yīng)調(diào)整穿刺針、擴張管及套管的位置。
7、沿工作套管插入髓核鉗鉗夾髓核或使用專門髓核旋切儀旋切髓核。注意：髓核鉗和旋切儀不要進入過深傷害到腹部的血管，一般以進入間盤不超過2cm為宜。（常規(guī)PLD到此就結(jié)束了，無法確認髓核是否摘除干凈、椎間盤減壓是否徹底，神經(jīng)根壓迫或粘連是否解除等）
8、將工作套管從椎間盤拔出少許并對向椎間孔。用C型臂確定工作套管放置的位置，正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。
9、連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狹窄，CTED有獨特設(shè)計的專用手術(shù)器械和方法可以解決椎管狹窄。
10、髓核摘除
在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。CTED有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。
11、應(yīng)用雙極射頻
采用獨特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。
12、手術(shù)結(jié)束拔出工作套管，無出血后，皮膚消毒用無菌敷料貼敷傷口。
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